Healthcare Reform Part 4 - 各國健保制度 (系列 四之ㄧ) 兼好書推薦 (The Healing of America)

Give credit where it's due...

美國健保改革之際, 作家T. R. Reid取經各已開發民主國家, 著書 “The Healing of America: A Global Quest for Better, Cheaper, and Fairer Health Care”.

四大類健保制度, 系列四之一

v The William Beveridge Model

以William Beveridge命名, 紀念創設英國健保服務), 國有, 國辦, 國付制度

† Who provides healthcare:

Government,

a. 替百姓治病是政府責任之一, 所以政府提供醫療服務, 一如其他公辦義務服務如國防, 警察, 消防, 清潔隊, 公立圖書館…etc

b. 許多醫院是公立, 許多醫護人員是政府公務員, 但仍有私立醫院與醫生

$ Who pays & how:

Government, by taxes

a. 政府收稅, 政府買藥, 政府支付醫院與人員

b. 百姓終期一生不會收到醫院帳單, 如同不會收到消防隊帳單, 警察局帳單一樣.

ý Which countries adopt the model:

英國 , 西班牙, 義大利, 紐西蘭

J The good:

a. 管銷成本低廉, 手續流程便利 (標準化). Ex: 一間900個病床規模的醫院, billing 部門就是某張桌子的某個抽屜裡, 大概每月開一次公文傳遞給政府

b. Cover everyone, but not everything

(basic floor of care that everybody has access to)

c. 孩子生病, 醫生到府服務, 無帳單

d. 不用跟保險公司爭執, 有沒有理賠, 各自負擔金額多少, 多久才能拿到

e. 不因疾病歷史遭拒保, 遭價格剝削, 不因更換職業而重複無謂官僚抗戰

f. 是否有民營保險公司: Yes

· 提供 “nice to have, not critical” 服務: 美容肉毒桿菌, 豐胸整形

· 看病掛號 - 插隊魔王卡

· 高級病床, 高級病房

· 10%的英國人購買私人額外保險, 約佔 3%健保產值

· 逢重大疾病, 大家去公立醫院, 品質佳, 私立被視為二等

L The bad:

a. Cover everyone, but not everything

(basic floor of care that everybody has access to)

b. Gate Keeper System (everything is about cost effectiveness)

· Decisions are already made for you, not your option to make. (當然你可以到國外就醫換器官)

· 強制就診分級制度, 必須先看普通科, 再排隊轉診看專科, 等很久.

— 趣聞: 每逢週三英國國會開會, 內閣總理接受施政質詢, 反對黨會說 “a woman in my constituency has been waiting 4 weeks to see a doctor, this is outrageous”, 然後總理會回諷 “obviously the gentleman opposite wants to see us institute for-profit American style corporate medicine, this we would never do…”

N 凡事總有比較級, 顯然美國已經是最高級…

N 全世界都知道, 美國的確有病人破產，無錢就醫病逝

… The ugly:

a. 是否對老人疏於照顧, 見死不救?

· End of life超過 89, 90 歲不洗腎治療 (誰會給90 歲老人洗腎?)

· Healthy life expectancy after 60 (60歲之後能活多久)

— 各現代化民主國家壽命都比美國長

— Nobody dies as a result of lack of a doctor

2. 美國其實局部施行類似制度

· 退伍軍人健保U.S. Department of Veterans Affairs

· 原住民 Native Americans Healthcare Services

... to be continued... 系列四之二 俾斯麥 model

Healthcare Reform Part 3 - How can we cut healthcare costs

n 為什麼醫療健保要改革?

v 一曰太貴, 成本倍增, 費用居高不下.

v 二曰漏保人多, 遭屏除於體系外.

v 而上述兩點又交互影響 (貧疾者買不到保險方案, 保險方案也只想保健康無病痛者)

n 市場競爭鐵律會帶來物美價廉, 為什麼唯讀醫療健保例外?

v 法制面設計失當Fee for service (promotes Quantity over Quality)

ü 設計觀點 “How much does the treatment/procedure cost the provider” 而非 how much does it benefit the patient (sort out and compare comparable treatments)

ü Encourages volume (就像家庭工廠做塑膠花, 量越大報酬越多) 誰樂見多多益善呢 ?

R 藥廠, 醫療用品公司當然希望 more tests, more MRIs, more procedures…etc

R 醫生怕意外, 能做盡量做at least cover all corners 免的萬一出事被訴

Ó 保險公司當然不希望醫生多做 (理賠多)

Ó 8% increase expenses (reimbursements) each year to doctors and hospitals

Ó 病人不喜歡 more tests/procedures that are redundant, expose the patient to risk with no benefits

既然 2 個支持, 2 個反對, 比票數平手, 連消費者都不樂見, 那為什麼槓桿還拼命傾斜一邊呢? 明顯有失衡, 市場機制運作不靈了...

v 市場競爭失靈. 市場競爭基本概念是求生存, 改善品質, 價格便宜. 機制管用是因為消費者

ü 一, 可以等…等你電腦降價, 你不肯降, 你的對手會先降價; 要嘛等供過於求再買

… 殘念…人要是生病, 能等嗎 (偶染風寒, 有人漠視…倘若生死存亡呢, 病人手術能等嗎?)

ü 二, 掌握知識 資訊, 具談判優勢 (這家豬五花貴又不新鮮, 去別家買…豬五花代換成衣服, 教育, Blackberry…etc) 生活中大多數的商品與服務, 消費者多少是有點概念的…

… 殘念…醫生叫你打針, 驗血, 動手術, 我想多數消費者沒有條件討價還價, 處於劣勢

(我有幸認識的那超級潛力股 經濟學者 章法翔常說的 資訊不對稱)

也許這個醫生你不滿意, 想換另一個醫生 “試試看” (這跟用膩IBM Laptop, 想換買 TOSHIBA Laptop不一樣; 病人不僅與醫生之間資訊不對稱, 近一步而言, 諸多醫生誰更專業, 又不是豬五花比三家, 是病人遭受第二層 資訊不對稱 之害)

v 光靠市場運作不靈, 而醫療健保成本80%又是重病患者承擔 (最不能等, 談判最劣勢的族群)

費用當然降不下來. (人年輕時不生病, 生命盡頭10%的歲月面對生命中90%的醫療需求)

v 當市場失靈, 缺乏競爭機制, 只好動用公部門進場「既然你們被動, 只好我出馬主動改變你」

… 民營保險公司：「民調顯示多數民眾 > 50% 對目前健保滿意, 沒必要改變」

R 政府方案:『多數滿意, 很好啊, 他們繼續上門, 你繼續服務賺錢… 別說 50%啦, 給你算 95% 民眾都滿意現狀; 那政府就服務那5%對現狀不滿的民眾行嗎? 市場有不滿待補, 5%消費者想換口味, 有壞處嗎?』

… 民營保險公司：「公辦健保會挾人海戰術, 以量制價, 打壞價格, 醫療產業無理減薪」

R 政府方案:『人海戰術? 哪來人海? 剛剛你才說多數民眾滿意現狀, 民營是多數, 人海歸你, 公辦健保不貪心, 經營5%就好. 除非…哪天人海都投靠公辦方案, (納悶…)』 『再說挾量制價, 壓低價格, 的確是可能殺紅了眼而不自知, 誰願意無理減薪呢…反過來說, 閣下是民營業者, 將本求利, 最有理由壓低成本, 減少費用 (對藥廠, 醫院, 醫生, 救護車…etc), 才能提高獲利… 真要說挾量砍價, 民營保險業者動機最強, 最深, 但是民營業者有做絕, 極致到無理砍價, 破壞行情嗎? 民營業者有獲利壓力, 都未見狹人海戰術無理砍價, 我是政府耶, 我是印鈔票的,我沒有獲利壓力, 我吃撐結怨阿?? 再說了, 待遇費用太低, 就沒有醫院醫生願意加入公辦方案, 沒有醫院醫生服務病人, 那公辦方案還會吸引民眾納保嗎? 私部門與公部門, 其實打的是同一副如意算盤』

… 保險公司：「公營機關官僚低效率, 不便民; 公辦健保是球員兼裁判, 民營業者無利可圖, 創新源動力消失, 民眾享受不到創新的好處, 政府不公, 民眾無福, 於心何忍」

R 政府方案:『公營機關不如民營精 悍 迅 捷, 不夠便民, 我承認; 但是你民營公司人事費用高昂, 百姓埋單, 多年未見改善,你不便宜, 我不便民, 兩惡孰重? 再者, 郵局送貨, FedEx, UPS, DHL, TNT, 甚至我家巷口的大榮貨運也送貨, 上述民營業者何時因「郵局是政府辦的, 有競爭」就 “喪失創新動機” “毫無改良營運能量”? 相反的, 正因為有公部門與私部門互相競爭, 民營隔夜快遞才是酌收50塊, 而不是鯨吞500塊錢. 正是怕民營業者（漲價）麻木不仁, （自肥; 哞袂安怎）不為所動, （歧視或歇業）拒保民眾, 所以才更需要公辦健保緊守最後一道防線（不離不棄, 有情有義）』

v 從social welfare觀點, 究竟何種後果對社會福利較不利?

Ó 因競爭不足, 所以民營業者「懶 得精簡成本, 不反省不瘦身 (反正不做也沒有後果)」

Ó 民營業者宣稱「政府插手, 無利可圖」所以「創新改良動機不再」全民受害!

Ö 兩套說詞都嫌誇大, 放話用意甚於實際行動. 前者瘦身是節流, 後者創新是開源 (當然有創新是應用於樽節成本). 先談節流, 會躺著賺是因為競爭不足, 是肆無忌憚, 躺久不動當然肥, 所以競爭是相對於養尊處優. 具有憂患意識, 自然居安思危-精實. 所以, 競爭是精實的驅力, 起碼不會是阻力. 再來談開源, 私部門創新效率贏過公部門無需贅述, 所有不會枯等政府創新, 更不能全仰仗政府創新.

創新的背後是投資成本與時間, 若非重賞, 哪來有志者躍躍欲試, 前仆後繼. 健保事業是重賞太可觀了, 因為人人會生病, 人人要看病, 大概只有殯葬業跟健保業一樣, 全人類都是鐵穩的客戶.

過去, 民營業彼此競爭, 要創新是因為要優勢, 要賺錢. 如今, 政府也辦健保, 也是跟民營業競爭, 為什麼過去民營業者要創新, 領重賞, 現在瞬間不想領重賞, 不願創新?

令我好奇, 難道昨日是重賞, 今日重賞份量變輕了? 喔, 那有幾種可能:

(a) 公辦健保席捲市場, 掠奪客戶, 民營業者市佔率縮水 (餅沒變小, 我那塊變小)

(b) 公辦健保振奮人心, 所以人都不生病, 不看病, 不納保 (餅一開始縮水了)

(c) 過去躺著賺, 現在得坐起來賺, 所以「無利可圖, 何必創新」, 難以置信??

利嘛, 是收入減去支出, 瘦身可減少開支, 創新又可以開源, 應該是創新的助力, 怎麼反成創新的 “阻力” 呢?

n 為什麼人們害怕改變?

v Perhaps due to misunderstanding that they are having good healthcare but actually not

v What led to such belief and why

Ö People want to feel their doctors and hospitals are THE BEST, they can TRUST their doctors and hospitals because they are the best and BEST FOR ME

v What are people afraid of losing?

Ö Losing something in the context of think what they already have now is better than what it really is…

Ö 唉, 試想, 承認上述種種健保缺失 (多餘, 重複, 無利, 有害的測驗治療), 就等於大聲告訴自己過去都活在這之中, 那還有什麼信任? 人人自危? 何以自處? (ㄟ, 剛好引用台北法院法官分析聯合報高姓記者証言權案)