Healthcare Reform Part 4 - 各國健保制度 (系列 四之二) 兼好書推薦 (The Healing of America)

Give credit where it's due...

美國健保改革之際, 作家T. R. Reid取經各已開發民主國家, 著書 “The Healing of America: A Global Quest for Better, Cheaper, and Fairer Health Care”.

四大類健保制度, 系列四之二

v The Bismarck Model

普魯士鐵血宰相 Otto von Bismarck命名, 紀念創設德國版健保, 全民保險制度

† Who provides healthcare:

不同於英國設立公辦醫院, 公務員醫生. 俾思麥制度是私立醫院, 醫生, 民營保險公司. 政府立法, 規範管理, 全民納保, not-for profit on basic health insurance.

$ Who pays & how:

Employers/Employees jointly put $ into the “sickness fund”.

ý Which countries adopt the model:

法國 (World Health Organization rated #1), 日本, 德國, 瑞士, 比利時, 荷蘭, 拉丁美洲 各國基本上大同小異

J The good:

a. User-friendly Regulatory

ý 德國有240+ 保險公司任君挑選, 變換便利不漲價, 保險公司挑肥檢瘦違法 (挑病, 挑人, 挑費用), 拒絕理賠違法.

ý 在法國與日本, 事先依照產業與公司分配指定健保公司, 但是病患可以自行決定去哪家醫院, 看什麼醫生, 接受什麼醫療, 保險公司必須理賠.

(相較於美國 US-style limits 前有埋伏“in-network, out-network”, “pre-authorization” for surgery, 後有毀約部隊追兵 “rescission department”…)

b. Cost effective

— 迷思: 美國健保 free enterprise, private sector, for profit 理應成本效用極大, 實則不然. 美國健保 20% 花銷在非醫療用途成本, 比方說 paper work, claim reviews (花大力 reject claims), and marketing, and fat pay checks… 法國健保產業全民納保, 但只花 4% 在相同非醫療用途成本. (試想, 如果大小醫院診所都自行蓋病患資料庫, 硬體, 軟體, 人員, 流程, 維護…etc, 重複浪費多少?)

ý 日本是全球精實第一名, 高齡化社會使用健保多, 花費卻少, 每年人均

· 看病 15 次 (4 in the US),

· 住院 36 nights (6 in the US),

· 頸部MRI scan $98 ($1,500 in the US for the same scan),

· 支出 - 個人層級 $3,400 per Capita ($7,000 per Capita in the US),

· 支出 – 國家層級 8% of GDP (17% of GDP in the US)

ý 法國醫生３天內收到錢, 瑞士知名保險公司Groupe Mutuel 保証5天內支付所有理賠, 逾期下個月免保費.

ý 法國人引以為傲Vitale Card (病患資料數位化, 晶片化, 攜帶式, 跟我國全民健保卡很像…) 醫生可以專門做醫生, 不用為了病歷行政管理傷腦筋. 至於個人隱私與資安隱憂, 使用至今, 未有identity theft or privacy issues

c. Transparency

ý 到法國看病, 起步就像去麥當勞點餐資訊醒目清晰, how much, my portion? how long will get reimbursed?

美國嘛, 醫生自己也不知道價格多少, 成本多少, 因為太複雜 (外加人為複雜). 古今中外, 似乎讓消費者越弄不清楚, 似乎越容易摸蚵仔兼洗褲, 市場究竟會漸趨良性競爭, 或者劣幣逐良幣, 似乎難有通說.

d. Sustainable business model

“For profit” style health insurance vs. “Non-profit” style health insurance.

ý 全世界各國家中心思想 There is a basic conflict between making a profit for investors and covering people’s health.

ý 防火為例, 人人納保, 不會家家天天火燒厝, 故保費足夠支付消防開銷.

瑞士保險公司彼此競爭，透過良好的健保服務，橫向跨業推銷壽險，產險, 或者推銷高階健保服務 (美容, 整形…etc) 藉此獲利.

ý Mid 90’s, 瑞士曾經一度仿效美國，導入 For profit health insurance, 對保戶挑肥撿瘦, 拒保, 價格歧視, 錢是賺到了, 導致瑞士國內5％人口沒有保險, 舉國震慟, 視為國恥, 放棄 for profit health insurance. (美國有近16%人口沒有保險)

L The bad:

a. 世界衛生組織 WHO評定法國健保世界第一, 法國可驕傲的呢…

… The ugly:

— 擋人財路 (改變制度導致待遇差別職業, 都將因制度得利蒙害)

ý 美國目前多數上班族的健保方案, 跟俾思麥制度外觀相像 (雇主/勞工各出一部分, 繳錢給民營保險公司), 除了下述不同…

· 有病史pre-existing condition者, 美國保險公司拒保, 或者價格歧視

· 需要醫療時, 美國保險公司拒絕理賠, 或者“rescission department” 鑽法毀約 (CBS News 60 minutes 踢爆美國諸多保險公司據此設立內部績效獎金, 不問手段是非, 拒決理賠件數越多, 金額越高的員工, 發放獎金越高).

· 有人說美國保險公司有苦衷, 那是因為有民眾資料造假, 詐騙保費.

o 誘因決定行為

(保險公司多賺能納為己有, 則勇夫躍躍欲試為重賞. 於是人才腦袋都耗在這裡… 誰不用養家活口, 各為其主罷了…)

(倘若保險公司非營利, 其存在僅是處理傳遞付款醫生醫院? 兩者直接文書聯繫, 也不用擔心詐騙集團.)

當然, 硬要說醫院醫生聯合起來偽造帳單, 那搬去法國, 德國, 日本, 瑞士好了? 這些國家保險公司接受共同平台, 標準流程, everybody in the same straight jacket.

· 美國每年超過70萬人因為付不出醫療費用, 申請破產

... to be continued... 系列四之三 Nationalized Health Insurance (Single Payer) model

加拿大, 我國, 以及南韓都採用這個模式...